기 성 검 사 원
1	공 사 명	0000공사
2	계 약 금 액	금오억원정(￦500,000,000)
3	계 약 년 월 일	년 월 일
4	착 공 년 월 일	년 월 일
5	준 공 년 월 일	년 월 일
6	기지급금액	금일억원정(￦100,000,000)
7	금회청구액(합계)	금일억오천만원정(￦150,000,000)
	(계약상대자)	금일억오천만원정(￦100,000,000)
	(하수급인)	금일억오천만원정(￦50,000,000)
8	잔여금액(합계)	금오천만원정(￦50,000,000)
	(계약상대자)	금삼천만원정(￦30,000,000)
	(하수급인)	금이천만원정(￦20,000,000)
※ 첨부 : 기성내역 1식 위 공사의 수급시행에 있어서 공사전반에 걸쳐 0000공사 계약서의 약정대로 어김없이 기성되었음을 확인하오며 만약 공사 수행에 있어서 하자가 발견될 시는 즉시 재공사할 것을 서약하고 이에 기성검사원을 제출하오니 검사하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
계약상대자 업 체 명 :
주 소 :
대표이사 : (인)
하수급인 업 체 명 :
주 소 :
대표이사 : (인)
포항시 (분임)재무관 귀하