■ 경상북도 일반용역 등 적격심사 세부기준 [별지 제1호서식]

적 격 심 사 신 청 서

◦ 관  리   번  호  :

◦ 용    역     명  :

◦ 수  요   기  관  :

◦ 입  찰   일  시  :

위 건 일반용역 입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표 및 제증빙 자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 경상북도 일반용역 등 적격심사 세부기준(경상북도예규 제   호) 및 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다

입 찰 자    주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                           (인)

붙임 :  제출서류 목록 및 관련서류 1부

(분 임) 경 리 관  귀하

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접    수    증

1. 관 리 번 호 :

2. 용  역  자 :

3. 제  출  자 :

위건 용역입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

20    .     .    .

(분 임) 경  리  관            (인)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

■ 경상북도 일반용역 등 적격심사 세부기준 [별지 제2호서식]

적격심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상용역                   2. 심사대상입찰자

관리번호			업 체 명	(전화)
입찰일시			대 표 자
용 역 명			용역구분	청소( ), 경비( ), 시설관리( ), 학술( ) 정보통신( ), 폐기물( ), 기타( )
용역기간			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
입찰금액			소 속
예정가격			직 위
제출기한			성 명
			전화번호	(Fax)

4. 종합평가

(단위 : 점)

구 분		배 점	자기평점	심사평점
계		100
당해용역 수행능력	이 행 실 적
	경 영 상 태
	기 술 능 력
	신 인 도
	계
입 찰 가 격
결격사유	재 무 위 험
합 계

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

■ 경상북도 일반용역 등 적격심사 세부기준 [별지 제3호서식]

용역이행 실적증명서

신 청 인	업체명(상호)							대 표 자
	영업소재지							전화번호
	사업자번호							제 출 처
	증명서용도		용역 적격심사 신청용
	용역범위및기준 (면적, 금액등)
용역이행 실적내용	용 역 명					구분	일반( ) 폐기물( ) 학술․연구( ) 정보통신( ) 시설분야( )
	용역개요
	계약번호	계약일자		계약기간	규 모				이 행 실 적			비고
									비 율	실 적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호: )
	발급부서 :							담당자 :

주1) 민간거래실적은 세금계산서, 계약서등 증빙자료를 첨부하여야 함.

2) 용역이행실적은 입찰공고 시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로

이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함.

3) 이행실적 란은 기재 후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

■ 경상북도 일반용역 등 적격심사 세부기준 [별지 제4호서식]

근로조건 이행 확약서

- 입찰공고번호 :

- 용역건명 :

1. 인건비는 경상북도 일반용역 등 적격심사세부기준 [별표3-1]의 기준에 따라 “예정가격 산정 시 적용한 노임에 낙찰율을 곱한 수준 이상의 임금”을 지급하겠습니다.

: 예     (     )

: 아니오 (     )

2. 「근로기준법」 등 아래의 관련법규를  준수 하겠습니다.

: 예     (     )

: 아니오 (     )

① 퇴직금, 의료보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험은 관계법령이 정한 금액을 별도 책정하여 지급하겠습니다.

② 포괄적인 재하청을 하지 않겠습니다.

③「근로기준법(제107조 내지 제114조)」및「최저임금법(제28조)」을 준수하겠습니다.

(회사명)는 이 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약의 해지․해제, 부정당업자 입찰참가자격제한조치 등  불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 근로조건 이행확약서를 제출합니다.

년     월     일

주    소 :

회 사 명 :

(공동구성원 모두기재) 대 표 자 :                (인)

(분 임) 경 리 관  귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

■ 경상북도 일반용역 등 적격심사 세부기준 [별지 제5호서식]

신규채용 이행 확약서

- 입찰공고번호 :

- 용 역 건 명 :

일자리창출 활성화를 위하여 “일자리창출 우수기업”으로 가점을 부여 받고자 당해사업 관련 월급여 100만원 이상 신규채용자를  (    )명 신규채용하도록 하겠습니다.

(회사명)는 이 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약의 해지․해제, 부정당업자 입찰참가자격제한조치 등  불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 신규채용 이행 확약서를 제출합니다.

년     월     일

주    소 :

회 사 명 :

(공동구성원 모두기재) 대 표 자 :                (인)

(분 임) 경 리 관  귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

■ 경상북도 일반용역 등 적격심사 세부기준 [별지 제6호서식]

각        서

용 역 명 :

당 사는 위 건 적격심사서류(신인도평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 기재사항이 틀림없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 적격 낙찰자대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제․해지 및 부정당업자 입찰참가자격 제한조치 등 어떠한 제재 또는 처분을 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다.

아      래

① 최근 2년간 근로기준법 등 노동관련 법령에 의한 과징금 이상 처분을 받은 사실

② 최근 2년간 최저임금법에 의한 과징금 이상 처벌을 받은 사실

③ 최근 1년간 공정거래위원회로부터 불공정 하도급거래행위로 과징금 부과처분을 받은 사실

④ 최근 2년간 입찰 및 계약이행과정에서의 부정행위로 부정당업자 제재처분을 받은 사실

년     월     일

주    소 :

회 사 명 :

(공동구성원 모두기재) 대 표 자 :                (인)

(분 임) 경 리 관  귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)